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泰和县医保局六大举措强化医保基金监管

信息来源:泰和县医保局  作者:徐晓梅  发布时间:2020-01-15 16:06:20  字体:[ ]   点击次数:次  

  为了全面贯彻落实省市“打击欺诈骗保维护基金安全”的统一部署,泰和县医保局制定开展打击欺诈骗保专项治理工作方案,成立了医保稽查领导小组,对部分乡镇卫生院进行了调研,规范其医疗行为,保障医保基金安全。

  一是实现“四个全面覆盖”。严格费用审核,规范初审、复审两级审核机制,实现医疗费用初审全覆盖;逐一排查辖区内定点医药机构违约违法行为,实现定点医药机构现场监督检查全覆盖;充分利用智能监控系统,实现智能监控全覆盖;加强对定点医药机构和人员的宣传教育,按照《关于进一步规范基层定点医疗机构医疗行为的通知》(泰医保字〔2019〕31号)文件精神,对基层定点医药机构的医疗行为实行全覆盖。

  二是开展专项治理行动。将虚假住院、诱导参保人员住院作为打击欺诈骗保专项治理的重点,集中力量予以严厉打击。同时开展了“打击欺诈骗保检查复查行动”,对定点医药机构欺诈骗保行为的自查自纠情况进行复核检查,对36家定点医疗机构违规基金予以拒付,并进行了行政处罚。

  三是完善综合监管机制。不断创新监管方式,引入商业保险机构、与纪检部门联合监管力量,参与基金监管。不断深入使用智能监控,提升智能监控质量和效率。不定期对定点医药机构开展突击检查,统筹推进基金监管和重大案件查处工作。不断采取日常稽核、专项稽核以及与卫健、市监等部门联合执法等方式,加大监督检查力度,加密监督检查频次,扩大监督检查覆盖面,对各种违法违规行为,予以严厉打击。

  四是落实医保医师制度。按照江西省医疗保障协议药师管理办法和实施细则要求,突出协议管理,严格积分管理,将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为,进一步明确医保医师服务职责和管理要求,严控不合理医疗费用的增长。

  五是强化舆论引导。在打击欺诈骗保集中宣传月活动基础上,加强舆论引导和正面宣传,及时发布打击欺诈骗保成果,曝光典型案例。

  六是探索付费方式创新。根据城乡居民、城镇职工医保基金的使用现状,分别实行了以按床日付费、总额预付医保支付方式为主,单病种付费为辅的复合型医保支付方式,针对不同群体、不同风险点,堵住医保基金的使用漏洞,倒逼定点医疗机构和医务人员积极主动控费。同时,在县人民医院启动了DRGS医保支付方式改革试点,不断探索科学有效的医保支付方式,为医保基金的安全合理使用保驾护航。

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