关于印发《泰和县2019年城乡居民医疗保险门诊统筹实施方案》的通知

信息来源:  发布时间:2019-01-24 09:13:30  字体:[ ]   点击次数:次  

各乡镇人民政府,泰和、武山垦殖场,县政府有关部门,县直相关单位:

  经县人民政府研究,现将《泰和县2019年城乡居民医疗保险门诊统筹实施方案》印发给你们,请结合实际,认真组织实施。

  2019年1月19日

  (此件主动公开)

  泰和县2019年城乡居民医疗保险门诊统筹实施方案

  根据江西省人力资源和社会保障厅、江西省财政厅、江西省卫生和计划生育委员会联合下发《关于完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹制度的意见》(赣人社〔2018〕5号)精神,结合我县城乡居民医疗保险整合后开展门诊统筹工作的实际情况,制定本方案。

  一、基本原则

  1、普惠为主,保障适度。主要保障城乡居民门诊基本医疗,满足城乡居民常见病、多发病的诊治需求,引导患者理性就医。

  2、总额控制,统一管理。门诊统筹基金实行全县统一管理,以乡镇为单位分别以乡镇级、村级总额预算控制。县中医院中医门诊治疗费用的统筹资金另行测算列支。对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自付”的管理办法。

  3、合理定点、方便群众。门诊统筹定点医疗机构按照方便群众、合理布局的要求确定门诊统筹定点医疗机构(门诊统筹定点医疗机构具体见附件)。

  4、简化程序,强化监管。城乡居民在门诊统筹定点医疗机构门诊就诊,可直接刷卡即时结算,门诊统筹定点医疗机构定期与经办机构进行费用结算。

  二、资金来源与使用

  1、门诊统筹基金按乡镇城乡居民每人每年110元标准从当年筹集的医保基金中提取,其中65元用于乡镇级门诊统筹定点医疗机构,40元用于村级门诊统筹定点医疗机构,5元用于县中医院中医门诊治疗费用统筹。

  2、门诊统筹基金报销只限于城乡居民在乡镇级、村级门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用(含收取的一般门诊诊疗费)和县中医院中医门诊治疗费用。门诊特殊慢性病种门诊费用不纳入门诊统筹基金报销。

  3、门诊统筹基金年度有节余的,不能用于冲抵下一年度城乡居民个人参保缴费,不得向参保城乡居民返还现金,全部纳入全县城乡居民基本医疗保险统筹基金管理;年度有透支的,由门诊统筹定点医疗机构承担。

  三、报销范围

  1、一般诊疗费。门诊挂号费、诊查费、注射费(含肌肉注射、静脉注射、皮下注射、静脉输液、小儿头皮静脉输液)以及药事服务成本合并为一般诊疗费。

  2、规定的国家基本药物、江西省基本医疗保险用药目录内的药品费(所有药品必须使用中文通用名)。

  3、规定的江西省基本医疗保险诊疗项目目录内的费用。

  4、下列项目不予报销:按规定医保基金不予支付的诊疗项目和目录外用药;弄虚作假的医疗费用等。

  5、县中医院必须是医保范围内的中医门诊治疗费用。

  四、报销比例与封顶线

  参保城乡居民在县中医院、乡镇级、村级门诊统筹定点医疗机构的日单次门诊费用最高限额分别为120元、90元、49元(乡镇级、村级门诊统筹定点医疗机构收取的一般诊疗费计入限额,纳入报销),县中医院、乡镇级、村级报销比例分别为40%、75%、65%,乡镇级不设起付线和封顶线,县中医院和村级不设起付线,但封顶线分别设为132元/人/年、40元/人/年(村级以户为单位封顶)。日单次门诊处方费用低于最高限额的按实际金额计算报销,日单次门诊处方费用高于最高限额时,超过限额部分门诊统筹资金不予以支付。最高报销计算公式举例:县中医院120×40%=48元,乡镇级(90-10)×75%+8=68元,村级(49-9)×65%+8=34元。每人每日限报销1次。

  五、报销程序

  1、参保城乡居民须持医保卡、身份证或社保卡等有效证件在所在乡镇门诊统筹定点医疗机构和县中医院就诊。

  2、门诊统筹定点医疗机构为就诊患者开具发票或收据、电子处方或费用清单后,按报销金额即时结报,直接减免,并实时上传医保数据,做到处方或费用清单、信息系统等记录相符,确保报销真实准确。同时,定点医疗机构经办人员填写门诊统筹报销登记表,患者必须签字认可,并留下联系电话号码。

  六、拨付程序

  每月的1-5日定点医疗机构报送上月(按自然月)的相关资料(《泰和县城乡居民门诊统筹报销登记表》和医保系统打印的《城乡居民医疗门诊统筹结算单》,定点村卫生室的门诊统筹报销材料由所辖乡镇卫生院统一收集)申请拨付,每月拨付一次。各乡镇劳保所初审后报县医保局复核,县医保局复核无误后拨付给定点医疗机构。因全市信息管理系统年度结转,12月的报销信息必须在本年度12月28日前录入信息系统;凡12月28日前未录入信息系统的,医保基金不予拨付,报销款由定点医疗机构自行承担。

  七、监督管理

  1、各定点医疗机构要认真执行门诊统筹的有关规定,建立专用台账,严格审核报销信息,做到门诊统筹报销登记表、处方或清单、收据或发票与信息系统自动产生的门诊数据相一致,并设立门诊统筹直报窗口。每个村级门诊统筹定点医疗机构在正规医药企业采购国家基本药物品种的金额(每月必须提供清单与正规发票)必须大于或等于门诊统筹年度报销总额的70%,超出部分的,门诊统筹基金不予拨付。

  2、控制门诊统筹定点医疗机构的次均费用,即原则上规定县中医院、乡镇级、村级门诊统筹定点医疗机构的单次门诊费用最高限额分别为120元、90元、49元,超过最高限额的,超出部分由定点医疗机构承担。

  3、建立健全门诊统筹报销公示制度。定点医疗机构应将门诊统筹报销方案要点、门诊报销项目及收费标准、门诊基本药物目录及价格等信息在醒目位置进行张贴,定期将城乡居民获得门诊报销的情况进行公示,公布县医保局举报投诉电话。县医保局应定期向社会公布各定点医疗机构的次均门诊费用,发挥社会监督作用。

  4、各乡镇劳保所要严格审核辖区内门诊统筹医疗费用报销资料,把好第一道关。县人社局和县医保局要精心制定门诊统筹定点医疗机构考核办法并强化检查,对门诊人次和次均门诊费用异常或增长过快、门诊统筹政策执行不到位或克扣城乡居民门诊报销费用、分解或虚开处方、串换报销等违规违法行为的定点医疗机构要依法依规严肃查处,触犯法律的移交司法部门处理。

  5、要强化参保城乡居民持证就医意识,对故意将本人医保证件借他人使用等违反医保管理规定,并造成医保资金损失的,将按医保有关规定中止其当年的门诊、住院报销资格,触犯法律的移交司法部门处理。

  八、附则

  本方案由县医保局负责解释,并从2019年1月1日起实施。

  附件:1、2019年城乡居民门诊统筹报销登记表.doc

     2、各定点医疗机构2019年门诊统筹基金最高限额预算分配表.doc

    

泰和县人民政府主办 泰和县人民政府承办 © 2018 版权所有 赣ICP备05001081号 赣公网安备:36082602000104号   政府网站标识码:3608260006

新闻投稿邮箱 : th_news@126.com  泰和县互联网违法和不良信息举报中心  联系电话:0796-8638466  电子邮箱:thxwwxb@163.com